醫(yī)療保險基金稽查工作制度

為了規(guī)范醫(yī)療保險基金的稽查工作，確保醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、勞動和社會保障部《社會保險稽核辦法》，結(jié)合工作實際，特制定本制度。

1、本制度所稱業(yè)務稽查是指縣醫(yī)保局依法對參保人員、單位繳費情況和醫(yī)保保障待遇享受，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務行為和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進行的檢查，相關(guān)業(yè)務股室醫(yī)?；?/span>收繳、支付情況的監(jiān)督檢查。

2、凡參加基本醫(yī)療保險的單位和職工、享受醫(yī)療保險待遇的個人以及醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦單位都屬于稽核范圍。

3、繳費單位和繳費個人申報的醫(yī)療保險繳費人數(shù)、繳費基數(shù)是否符合國家規(guī)定。

4、享受醫(yī)療保險待遇的條件、項目、支付標準是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否符合基金支付程序。

5、醫(yī)療保險待遇享受者與其供養(yǎng)直系親屬享受待遇是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否存在重復享受、冒領和騙取醫(yī)療保險基金等行為。

6、稽查工作按照下達的工作任務（稽核單位數(shù)、人數(shù)、內(nèi)容、重點），根據(jù)上年度醫(yī)療基金使用基數(shù)匯總、分析，結(jié)合日?；恕⒅攸c稽核、舉報稽核的方式，從解決有傾向性、普遍性的問題入手，確定稽核對象，提交稽核工作計劃（計劃包括稽核的目的、范圍、內(nèi)容、人員分工、時間安排等），經(jīng)批準后組織實施。

7、實施稽查工作時，應提前三日將《醫(yī)保保險稽查通知書》送達稽核對象，告知被稽核對象進行稽核的日期、內(nèi)容、要求和需要準備的材料等事項，特殊情況下，也可以不事先通知。

8、執(zhí)行稽核公務由兩名以上工作人員進行，出示相關(guān)證件并說明身份。

9、開展稽核工作時，可查閱參保工資報表、財務報表、賬冊、會計憑證以及繳納社會保險費的相關(guān)材料；可對與繳納社會保險費相關(guān)的材料進行記錄、照相、復制；對參保單位的參保、繳費情況進行調(diào)查、詢問；可以查閱病歷和相關(guān)住院信息，醫(yī)療機構(gòu)收費情況，對領取待遇的個人進行資格認證。并做好《醫(yī)療保險稽核工作記錄》，稽核工作記錄由稽核員和被稽核單位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）共同簽名或蓋章。被稽核單位法定代表人拒不簽名或蓋章的，應注明拒簽原因。

10、稽核工作結(jié)束時，可以將稽查情況向有關(guān)人員進行通報，雙方簽字確認，增加工作透明度，同時驗證稽核工作有無重大遺漏。

11、稽核工作結(jié)束后，應當及時向局領導提交稽核報告，對于經(jīng)稽核未發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法行為的稽核對象，在稽核結(jié)束后5個工作日內(nèi)書面告知其稽核結(jié)果，在告知前應向主管領導匯報。

12、被稽核對象弄虛作假、隱瞞事實情況的，在稽核工作結(jié)束后的10個工作日內(nèi)向被稽核對象發(fā)出《稽核問題整改意見書》，責令其限期整改。拒不改正又不提出復查申請的，提請縣醫(yī)保局依法處罰。

13、稽查工作應建立稽查臺賬，負責被稽核對象落實整改情況實施的跟蹤督查。

14、稽核工作人員應當實事求是、客觀公正、秉公辦事、忠于職守、認真負責，依法開展稽核工作，不得利用工作之便謀取私利。

15、保守被稽核單位的商業(yè)秘密及個人隱私。

16、為舉報人保密。

17、稽核人員實施稽核時，應依法實行回避制度。

18、稽核工作人員在工作中濫用職權(quán)，徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。